自去年以來已經(jīng)形成了眾說紛紜話醫(yī)改的局面，其核心就是健康和醫(yī)療是福利還是商品？要政府還是市場(chǎng)？進(jìn)行計(jì)劃調(diào)控還是自由放開？從全球趨勢(shì)來看，往往不是非此即彼的選擇，幾乎所有國(guó)家都選擇了中庸之道，實(shí)行政府、社會(huì)、市場(chǎng)的混合供給模式，采取政府調(diào)控和市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的方法，在福利品和商品的兩極中各自向中間靠攏。當(dāng)然這種混合供給模式并非流行，其背后還是有理論根據(jù)的，根據(jù)就是健康和醫(yī)療本身是混合產(chǎn)品。

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健康和醫(yī)療是私人性商品

健康具有一般私人商品特征，存在市場(chǎng)供需關(guān)系，健康既是一種消費(fèi)品，也是一種投資品。

人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是來自于對(duì)健康恢復(fù)的需求，對(duì)健康的其他投資，如保健和鍛煉則是出于對(duì)健康維持和投資的需求。

人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求又來自于醫(yī)療服務(wù)的需求，根本原因是疾病的隨機(jī)性和疾病所招致的損失，特別是疾病后為恢復(fù)健康進(jìn)行治療所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失風(fēng)險(xiǎn)，它的需求和價(jià)格隨著人們風(fēng)險(xiǎn)躲避的程度、隨著事件發(fā)生概率和可能的損失程度提高而變化。

總之，健康帶給個(gè)人的是直接的好處，而疾病則給個(gè)人帶來諸多的損失。它根本上是私人性產(chǎn)品，需求往往會(huì)因人而異。

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健康和醫(yī)療又是特殊商品

有效市場(chǎng)的標(biāo)準(zhǔn)假設(shè)是完全競(jìng)爭(zhēng)、完全市場(chǎng)、不存在市場(chǎng)失靈，具有決定性的完全信息。而健康醫(yī)療產(chǎn)品市場(chǎng)不符合以上的假設(shè)。

首先健康和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)遠(yuǎn)非完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，存在市場(chǎng)進(jìn)入障礙、有一定程度的壟斷、供給者并非完全由利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)、服務(wù)提供者質(zhì)量和性質(zhì)有差異、醫(yī)療市場(chǎng)運(yùn)行往往在不確定情況下進(jìn)行。

其次健康和醫(yī)療具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)，存在外部性和市場(chǎng)失靈。清潔的空氣及水源和公共衛(wèi)生系統(tǒng)，有益于健康的環(huán)境，對(duì)寄生蟲宿主(如釘螺)和傳染病媒介(如老鼠和蒼蠅、蚊子)的控制，對(duì)傳染性疾病的治療，疫苗接種等預(yù)防性服務(wù)，衛(wèi)生保健知識(shí)的宣傳和推廣等都是準(zhǔn)公共品的例子。

其三，健康和醫(yī)療產(chǎn)品不具備完全信息。

完全信息至少需要三種類型的知識(shí)產(chǎn)品的質(zhì)量、價(jià)格和前景。只有具備以下五個(gè)條件，市場(chǎng)才會(huì)更有效：A.消費(fèi)者具有更多的信息；B.能夠低廉而且有效地獲得信息；C.使消費(fèi)者能更容易地理解所獲得的信息；D.錯(cuò)誤選擇的成本較低；E.消費(fèi)者偏好多樣性。

衛(wèi)生保健較少遵循質(zhì)量信息原則：因?yàn)橄M(fèi)者信息比較貧乏；人們所需求的個(gè)人信息獲得成本高；大部分信息（藥品和醫(yī)生治療）是非常專業(yè)的；錯(cuò)誤選擇的機(jī)會(huì)成本可能很高（與生命相關(guān)聯(lián)）；消費(fèi)者對(duì)價(jià)格信息也知之甚少。

特別是引入醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療服務(wù)的供給方和需求方的行為都發(fā)生了相應(yīng)的變化，產(chǎn)生了一些導(dǎo)致市場(chǎng)失靈的新的問題，產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇，以及醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)需求。道德風(fēng)險(xiǎn)是人們投保后由于使用醫(yī)療服務(wù)所支付的邊際價(jià)格為零或者很低所產(chǎn)生過度使用醫(yī)療服務(wù)的傾向。逆選擇問題是由于參保人與承保人（保險(xiǎn)公司）之間有一個(gè)信息不對(duì)稱的問題，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司低估參保人的平均保費(fèi)，遲早會(huì)迫使他們提高所有參保人的保費(fèi)；提高保費(fèi)又使那些比較健康的參保人退出保險(xiǎn)，造成健康人不斷退保和保險(xiǎn)公司保費(fèi)不斷提高的惡性循環(huán)，最終使醫(yī)療保險(xiǎn)變得非常昂貴。誘導(dǎo)需求是醫(yī)療服務(wù)的供給方出于自身利益的考慮，可能會(huì)誤導(dǎo)需求方，導(dǎo)致過度使用醫(yī)療資源和不必要的浪費(fèi)。

其四，健康也醫(yī)療與人們的平等理念有關(guān)。完全市場(chǎng)提供和商品化的健康和醫(yī)療服務(wù)往往造成對(duì)窮人的忽視，造成社會(huì)不平等，因此許多國(guó)家把健康和醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)追求收入平等、社會(huì)公平目標(biāo)相聯(lián)系。

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政府調(diào)控介入為什么會(huì)失靈

正是由于以上市場(chǎng)失靈問題的存在，導(dǎo)致政府在健康醫(yī)療市場(chǎng)的介入。特別是對(duì)公平理念的信奉，導(dǎo)致許多國(guó)家的政府全面干預(yù)，如英國(guó)；有的把健康也醫(yī)療去商品化，突出其產(chǎn)品特性，甚至被當(dāng)作福利產(chǎn)品來提供，如北歐國(guó)家和前社會(huì)主義國(guó)家。但效果又如何呢？如今許多福利國(guó)家所面臨的困境和改革眾所周知，說明了健康醫(yī)療產(chǎn)品完全作為由政府提供的產(chǎn)品或福利品是有問題的，問題在于這個(gè)產(chǎn)品本身的混合性，以及政府作為提供組織管理者所固有的弊端。

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原因之一：政府項(xiàng)目是花別人錢

美國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家弗里德曼從四種不同的花錢方式來分析政府福利項(xiàng)目的弊端，指出當(dāng)人們用別人的錢為自己花費(fèi)或者用別人的錢為別人消費(fèi)時(shí)候，往往會(huì)沒有約束或者不計(jì)后果，也無法監(jiān)督控制，從而造成低效率，而所有的政府提供的福利品都陷入類似的花錢模式，因此是無效率的和失控的。

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原因之二：信息問題難以躲避

從健康醫(yī)療產(chǎn)品的政府干預(yù)和提供看確實(shí)存在弗里德曼所預(yù)料的問題。政府的決策還是派別和利益集團(tuán)作用的結(jié)果，這在任何國(guó)家都難以避免。但是更關(guān)鍵的還是信息問題。

信息是健康醫(yī)療市場(chǎng)的最大問題，即使政府調(diào)控往往也是無能為力。如全民覆蓋的醫(yī)療制度能徹底解決醫(yī)療保險(xiǎn)中逆選擇問題，但無法解決存在于患者的道德風(fēng)險(xiǎn)（多看病、多用藥）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求（多服務(wù)、多用錢）。特別是即使對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于價(jià)格、質(zhì)量等信息問題依然存在，政府部門沒法對(duì)其實(shí)行有效監(jiān)督和管理，其結(jié)果是或者由于費(fèi)用控制意識(shí)單薄而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)飛漲，或者是由于控制太嚴(yán)而導(dǎo)致服務(wù)提供量少質(zhì)差。再加上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有競(jìng)爭(zhēng)，本質(zhì)上會(huì)漠視對(duì)不同病人需求的滿足，運(yùn)行效率低下，而政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)和醫(yī)院大家姓“公”或者相互之間存在人員、資金等聯(lián)系，很難行使監(jiān)督管理的職能。

中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)走到今天，不是僅僅由于“市場(chǎng)化”或“商品化”。如同分析指出的，任何健康醫(yī)療市場(chǎng)都不可能走到完美的市場(chǎng)作用境界，我們的健康和醫(yī)療領(lǐng)域離完全“商品化”有很大的距離，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等都是政府定死的。當(dāng)然有人認(rèn)為實(shí)際效果是定不死，灰色市場(chǎng)和灰色收入大有市場(chǎng)，于是提出應(yīng)該管得更死，進(jìn)一步控制。這個(gè)處方面臨的最大困境就是信息，政府部門對(duì)此和市場(chǎng)比并無優(yōu)勢(shì)。而且中國(guó)目前政府部門的管理水平和方法絕不適應(yīng)進(jìn)一步計(jì)劃性管死。

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原因之三：醫(yī)療公平難以惠及窮人

在健康醫(yī)療領(lǐng)域存在哈特反比保健定律，即人們對(duì)衛(wèi)生保健服務(wù)的要求越大（通常是病貧交加的窮人），相同服務(wù)的質(zhì)量就越差，服務(wù)也越不發(fā)達(dá)，這是導(dǎo)致政府為追求醫(yī)療平等而進(jìn)行干預(yù)的根源，但是在許多發(fā)展中國(guó)家情況還是不理想，公共醫(yī)療資源總是流向富裕的城市中等階層，而不是低收入的窮人；同時(shí)，治療性醫(yī)療服務(wù)總是受到偏愛，而有效的初級(jí)醫(yī)療以及預(yù)防性服務(wù)總是遭到忽視。在中國(guó)的現(xiàn)身說法就是農(nóng)村人口醫(yī)療遭遇輕視。

窮人醫(yī)療及其公平性惠及本來應(yīng)該是政府干預(yù)的重點(diǎn)，但由于現(xiàn)實(shí)中窮人各方面都處于劣勢(shì)，在政策制定中很難周全地照顧到他們。窮人在各個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)遭遇問題，在資金籌集上他們往往繳不起費(fèi)用；即使在經(jīng)費(fèi)籌集可以免除，在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療服務(wù)中他們也往往無法獲得平等的服務(wù)。如今的平價(jià)醫(yī)院和病床的設(shè)想似乎試圖在這方面進(jìn)一步改進(jìn)，為窮人提供福利性醫(yī)療產(chǎn)品。但是面對(duì)眾多福利依賴觀念強(qiáng)勁的民眾和依然失控的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，平價(jià)醫(yī)院的美好期望兌現(xiàn)的程度不知能有多大？

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混合供給的醫(yī)改路徑如何實(shí)現(xiàn)？

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第三條道路和混合供給

在歐洲，以英國(guó)為典型的國(guó)家提出了福利產(chǎn)品提供的第三條道路，認(rèn)為社會(huì)保障的目標(biāo)應(yīng)該是鼓勵(lì)人們從事工作以改變自己的處境，而不僅依靠社會(huì)救濟(jì)而生活；提出平等的包容性，無責(zé)任即無權(quán)利，其重點(diǎn)是變消極福利為積極福利。第三條道路實(shí)質(zhì)就是在國(guó)家干預(yù)與自由市場(chǎng)之間尋求"平衡"。

就衛(wèi)生保健品提供和醫(yī)療衛(wèi)生制度而言，發(fā)達(dá)國(guó)家40多年來各自實(shí)驗(yàn)了不同的模式，直到最近在世界衛(wèi)生組織在1999年《邁向21世紀(jì)的健康新方向》報(bào)告中逐漸形成一種共識(shí)，就是提倡一個(gè)混合控制模式，即堅(jiān)持政府主導(dǎo)與引入市場(chǎng)機(jī)制想結(jié)合，同時(shí)保證無論貧富貴賤，一旦生病，每個(gè)居民都有接受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，政府所扮演的角色是監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)運(yùn)作以保障質(zhì)量、公平與公正。

政府負(fù)責(zé)籌集衛(wèi)生服務(wù)資金，而由民間機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供衛(wèi)生保健服務(wù)。

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細(xì)分健康醫(yī)療產(chǎn)品

要實(shí)行混合供應(yīng)就要確定政府供應(yīng)和社會(huì)、市場(chǎng)供應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、界限和具體產(chǎn)品品種。不同供應(yīng)劃分的標(biāo)準(zhǔn)是產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)性和可測(cè)性，分別都有高、中、低三個(gè)等級(jí)，由此就形成了9類不同的水平。

概括來說，競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)和可測(cè)性強(qiáng)的產(chǎn)品應(yīng)該由市場(chǎng)提供，中等的由社會(huì)提供，低競(jìng)爭(zhēng)性、低可測(cè)性的產(chǎn)品則由政府提供。

市場(chǎng)提供的產(chǎn)品主要有：第一類高競(jìng)爭(zhēng)性、高可測(cè)性產(chǎn)品，包括消費(fèi)品生產(chǎn)，零售藥品和醫(yī)療器械、其他消費(fèi)品生產(chǎn)，非技術(shù)性勞動(dòng)。第二類中競(jìng)爭(zhēng)性、高可測(cè)性產(chǎn)品，包括器械生產(chǎn)，藥品和醫(yī)療器械批發(fā)，其他消費(fèi)品批發(fā)，小額資本投資。第四類高競(jìng)爭(zhēng)性、中可測(cè)性產(chǎn)品，包括非醫(yī)療活動(dòng)（管理支持、清潔工作），常規(guī)診斷，醫(yī)院服務(wù)，培訓(xùn)。其中的第二、第四類也可以由社會(huì)提供。

社會(huì)（非營(yíng)利機(jī)構(gòu)）提供的產(chǎn)品主要有：第三類低競(jìng)爭(zhēng)性、高可測(cè)性產(chǎn)品，包括藥品和高科技產(chǎn)品生產(chǎn)，大額資本投資。第五類中競(jìng)爭(zhēng)性、中可測(cè)性產(chǎn)品，包括基本訓(xùn)練、技術(shù)勞動(dòng)，管理服務(wù)，治療干預(yù)、高技術(shù)診斷。第七類高競(jìng)爭(zhēng)性、低可測(cè)量性產(chǎn)品，包括流動(dòng)診斷服務(wù)（醫(yī)療、護(hù)理和牙科）。當(dāng)然這類產(chǎn)品也可以讓市場(chǎng)提供。

政府提供的產(chǎn)品主要有：第九類低競(jìng)爭(zhēng)性、低可測(cè)性產(chǎn)品包括政策制定、監(jiān)督和評(píng)估。第八類中競(jìng)爭(zhēng)性、低可測(cè)性產(chǎn)品包括公共衛(wèi)生服務(wù)、跨部門活動(dòng)，住院服務(wù)。第六類低競(jìng)爭(zhēng)性、中可測(cè)性產(chǎn)品包括高科技診斷，研究知識(shí)，高等教育，高技術(shù)勞動(dòng)。只要政府有能力和方法監(jiān)管得力，其中第六、第八類產(chǎn)品可以由社會(huì)或市場(chǎng)提供。

至于醫(yī)療保險(xiǎn)，完全可以實(shí)行籌資和管理分開的模式，前者由政府進(jìn)行，后者由非營(yíng)利機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行。

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表 健康醫(yī)療商品分類提供

?	高競(jìng)爭(zhēng)性	中競(jìng)爭(zhēng)性	低競(jìng)爭(zhēng)性
高可測(cè)性	第一類 消費(fèi)品生產(chǎn)，零售藥品和醫(yī)療器械、其他消費(fèi)品生產(chǎn)，非技術(shù)性勞動(dòng)	第二類 器械生產(chǎn)，藥品和醫(yī)療器械批發(fā)，其他消費(fèi)品批發(fā)， 小額資本	第三類 藥品和高科技產(chǎn)品生產(chǎn)， 大額資本
中可測(cè)性	第四類 非醫(yī)療活動(dòng)（管理支持、清潔工作） 常規(guī)診斷，醫(yī)院服務(wù)，培訓(xùn)	第五類 基本訓(xùn)練、技術(shù)勞動(dòng)，管理服務(wù) 治療干預(yù)、高技術(shù)診斷	第六類 高科技診斷，研究 知識(shí)，高等教育，高技術(shù)勞動(dòng)
低可測(cè)性	第七類 流動(dòng)診斷服務(wù)（醫(yī)療、護(hù)理和牙科）	第八類 公共衛(wèi)生服務(wù)、跨部門活動(dòng)，住院服務(wù)	第九類 政策制定、監(jiān)督和評(píng)估

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政府監(jiān)管：應(yīng)變適應(yīng)而非削足適履

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長(zhǎng)期研究東歐轉(zhuǎn)型國(guó)家福利改革和醫(yī)療改革的著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家雅諾什 科爾奈提出轉(zhuǎn)型國(guó)家改革的九條經(jīng)驗(yàn)之一也講到，政府要扮演新角色，在福利部門政府的主要職能是提供立法框架，監(jiān)管非政府機(jī)構(gòu)，提供最后手段的保險(xiǎn)和救助（如上述第就類產(chǎn)品），有責(zé)任保證每個(gè)公民都獲得基本的醫(yī)療。具體來說首先政府必須建立合適的機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)福利部門及其眾多的分支部門，實(shí)行政府規(guī)制，這一功能又必須由申訴人和用戶協(xié)會(huì)、媒體和文明大眾的監(jiān)管職能的補(bǔ)充。其次政府應(yīng)該保證公民委托給機(jī)構(gòu)管理的相關(guān)基金儲(chǔ)蓄的安全。再者也要發(fā)揮非政府組織在貫徹團(tuán)結(jié)原則方面的作用，應(yīng)當(dāng)公開宣布政府救助來自納稅人的稅收收入和支付給那些最需要的人的情況。最后政府負(fù)責(zé)健康醫(yī)療后還面臨如何實(shí)施問題，即使大部分工作要由民間公司或各種團(tuán)體組織的非盈利組織完成，并且主要通過市場(chǎng)協(xié)調(diào)，通過競(jìng)爭(zhēng)來促進(jìn)。因此對(duì)轉(zhuǎn)型國(guó)家政府而言，面臨的主要問題是如何去適應(yīng)新出現(xiàn)的機(jī)構(gòu)，而不是以過去的思路和方法去要求和套用到新機(jī)構(gòu)中。