自去年以來已經(jīng)形成了眾說紛紜話醫(yī)改的局面，其核心就是健康和醫(yī)療是福利還是商品？要政府還是市場？進行計劃調(diào)控還是自由放開？從全球趨勢來看，往往不是非此即彼的選擇，幾乎所有國家都選擇了中庸之道，實行政府、社會、市場的混合供給模式，采取政府調(diào)控和市場機制相結(jié)合的方法，在福利品和商品的兩極中各自向中間靠攏。當(dāng)然這種混合供給模式并非流行，其背后還是有理論根據(jù)的，根據(jù)就是健康和醫(yī)療本身是混合產(chǎn)品。

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健康和醫(yī)療是私人性商品

健康具有一般私人商品特征，存在市場供需關(guān)系，健康既是一種消費品，也是一種投資品。

人們對醫(yī)療服務(wù)的需求是來自于對健康恢復(fù)的需求，對健康的其他投資，如保健和鍛煉則是出于對健康維持和投資的需求。

人們對醫(yī)療保險的需求又來自于醫(yī)療服務(wù)的需求，根本原因是疾病的隨機性和疾病所招致的損失，特別是疾病后為恢復(fù)健康進行治療所導(dǎo)致的經(jīng)濟損失風(fēng)險，它的需求和價格隨著人們風(fēng)險躲避的程度、隨著事件發(fā)生概率和可能的損失程度提高而變化。

總之，健康帶給個人的是直接的好處，而疾病則給個人帶來諸多的損失。它根本上是私人性產(chǎn)品，需求往往會因人而異。

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健康和醫(yī)療又是特殊商品

有效市場的標(biāo)準(zhǔn)假設(shè)是完全競爭、完全市場、不存在市場失靈，具有決定性的完全信息。而健康醫(yī)療產(chǎn)品市場不符合以上的假設(shè)。

首先健康和醫(yī)療服務(wù)市場遠非完全競爭市場，存在市場進入障礙、有一定程度的壟斷、供給者并非完全由利潤驅(qū)動、服務(wù)提供者質(zhì)量和性質(zhì)有差異、醫(yī)療市場運行往往在不確定情況下進行。

其次健康和醫(yī)療具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)，存在外部性和市場失靈。清潔的空氣及水源和公共衛(wèi)生系統(tǒng)，有益于健康的環(huán)境，對寄生蟲宿主(如釘螺)和傳染病媒介(如老鼠和蒼蠅、蚊子)的控制，對傳染性疾病的治療，疫苗接種等預(yù)防性服務(wù)，衛(wèi)生保健知識的宣傳和推廣等都是準(zhǔn)公共品的例子。

其三，健康和醫(yī)療產(chǎn)品不具備完全信息。

完全信息至少需要三種類型的知識產(chǎn)品的質(zhì)量、價格和前景。只有具備以下五個條件，市場才會更有效：A.消費者具有更多的信息；B.能夠低廉而且有效地獲得信息；C.使消費者能更容易地理解所獲得的信息；D.錯誤選擇的成本較低；E.消費者偏好多樣性。

衛(wèi)生保健較少遵循質(zhì)量信息原則：因為消費者信息比較貧乏；人們所需求的個人信息獲得成本高；大部分信息（藥品和醫(yī)生治療）是非常專業(yè)的；錯誤選擇的機會成本可能很高（與生命相關(guān)聯(lián)）；消費者對價格信息也知之甚少。

特別是引入醫(yī)療保險機構(gòu)后，醫(yī)療服務(wù)的供給方和需求方的行為都發(fā)生了相應(yīng)的變化，產(chǎn)生了一些導(dǎo)致市場失靈的新的問題，產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)和保險需求方的道德風(fēng)險和逆選擇，以及醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)需求。道德風(fēng)險是人們投保后由于使用醫(yī)療服務(wù)所支付的邊際價格為零或者很低所產(chǎn)生過度使用醫(yī)療服務(wù)的傾向。逆選擇問題是由于參保人與承保人（保險公司）之間有一個信息不對稱的問題，導(dǎo)致保險公司低估參保人的平均保費，遲早會迫使他們提高所有參保人的保費；提高保費又使那些比較健康的參保人退出保險，造成健康人不斷退保和保險公司保費不斷提高的惡性循環(huán)，最終使醫(yī)療保險變得非常昂貴。誘導(dǎo)需求是醫(yī)療服務(wù)的供給方出于自身利益的考慮，可能會誤導(dǎo)需求方，導(dǎo)致過度使用醫(yī)療資源和不必要的浪費。

其四，健康也醫(yī)療與人們的平等理念有關(guān)。完全市場提供和商品化的健康和醫(yī)療服務(wù)往往造成對窮人的忽視，造成社會不平等，因此許多國家把健康和醫(yī)療服務(wù)與社會追求收入平等、社會公平目標(biāo)相聯(lián)系。

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政府調(diào)控介入為什么會失靈

正是由于以上市場失靈問題的存在，導(dǎo)致政府在健康醫(yī)療市場的介入。特別是對公平理念的信奉，導(dǎo)致許多國家的政府全面干預(yù)，如英國；有的把健康也醫(yī)療去商品化，突出其產(chǎn)品特性，甚至被當(dāng)作福利產(chǎn)品來提供，如北歐國家和前社會主義國家。但效果又如何呢？如今許多福利國家所面臨的困境和改革眾所周知，說明了健康醫(yī)療產(chǎn)品完全作為由政府提供的產(chǎn)品或福利品是有問題的，問題在于這個產(chǎn)品本身的混合性，以及政府作為提供組織管理者所固有的弊端。

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原因之一：政府項目是花別人錢

美國著名經(jīng)濟學(xué)家弗里德曼從四種不同的花錢方式來分析政府福利項目的弊端，指出當(dāng)人們用別人的錢為自己花費或者用別人的錢為別人消費時候，往往會沒有約束或者不計后果，也無法監(jiān)督控制，從而造成低效率，而所有的政府提供的福利品都陷入類似的花錢模式，因此是無效率的和失控的。

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原因之二：信息問題難以躲避

從健康醫(yī)療產(chǎn)品的政府干預(yù)和提供看確實存在弗里德曼所預(yù)料的問題。政府的決策還是派別和利益集團作用的結(jié)果，這在任何國家都難以避免。但是更關(guān)鍵的還是信息問題。

信息是健康醫(yī)療市場的最大問題，即使政府調(diào)控往往也是無能為力。如全民覆蓋的醫(yī)療制度能徹底解決醫(yī)療保險中逆選擇問題，但無法解決存在于患者的道德風(fēng)險（多看病、多用藥）和醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)需求（多服務(wù)、多用錢）。特別是即使對公立醫(yī)療機構(gòu)，由于價格、質(zhì)量等信息問題依然存在，政府部門沒法對其實行有效監(jiān)督和管理，其結(jié)果是或者由于費用控制意識單薄而導(dǎo)致醫(yī)療費飛漲，或者是由于控制太嚴(yán)而導(dǎo)致服務(wù)提供量少質(zhì)差。再加上公立醫(yī)療機構(gòu)沒有競爭，本質(zhì)上會漠視對不同病人需求的滿足，運行效率低下，而政府監(jiān)管機構(gòu)和醫(yī)院大家姓“公”或者相互之間存在人員、資金等聯(lián)系，很難行使監(jiān)督管理的職能。

中國的醫(yī)療機構(gòu)走到今天，不是僅僅由于“市場化”或“商品化”。如同分析指出的，任何健康醫(yī)療市場都不可能走到完美的市場作用境界，我們的健康和醫(yī)療領(lǐng)域離完全“商品化”有很大的距離，因為保險價格和醫(yī)療服務(wù)價格等都是政府定死的。當(dāng)然有人認(rèn)為實際效果是定不死，灰色市場和灰色收入大有市場，于是提出應(yīng)該管得更死，進一步控制。這個處方面臨的最大困境就是信息，政府部門對此和市場比并無優(yōu)勢。而且中國目前政府部門的管理水平和方法絕不適應(yīng)進一步計劃性管死。

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原因之三：醫(yī)療公平難以惠及窮人

在健康醫(yī)療領(lǐng)域存在哈特反比保健定律，即人們對衛(wèi)生保健服務(wù)的要求越大（通常是病貧交加的窮人），相同服務(wù)的質(zhì)量就越差，服務(wù)也越不發(fā)達，這是導(dǎo)致政府為追求醫(yī)療平等而進行干預(yù)的根源，但是在許多發(fā)展中國家情況還是不理想，公共醫(yī)療資源總是流向富裕的城市中等階層，而不是低收入的窮人；同時，治療性醫(yī)療服務(wù)總是受到偏愛，而有效的初級醫(yī)療以及預(yù)防性服務(wù)總是遭到忽視。在中國的現(xiàn)身說法就是農(nóng)村人口醫(yī)療遭遇輕視。

窮人醫(yī)療及其公平性惠及本來應(yīng)該是政府干預(yù)的重點，但由于現(xiàn)實中窮人各方面都處于劣勢，在政策制定中很難周全地照顧到他們。窮人在各個環(huán)節(jié)都會遭遇問題，在資金籌集上他們往往繳不起費用；即使在經(jīng)費籌集可以免除，在現(xiàn)實的醫(yī)療服務(wù)中他們也往往無法獲得平等的服務(wù)。如今的平價醫(yī)院和病床的設(shè)想似乎試圖在這方面進一步改進，為窮人提供福利性醫(yī)療產(chǎn)品。但是面對眾多福利依賴觀念強勁的民眾和依然失控的醫(yī)療機構(gòu)，平價醫(yī)院的美好期望兌現(xiàn)的程度不知能有多大？

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混合供給的醫(yī)改路徑如何實現(xiàn)？

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第三條道路和混合供給

在歐洲，以英國為典型的國家提出了福利產(chǎn)品提供的第三條道路，認(rèn)為社會保障的目標(biāo)應(yīng)該是鼓勵人們從事工作以改變自己的處境，而不僅依靠社會救濟而生活；提出平等的包容性，無責(zé)任即無權(quán)利，其重點是變消極福利為積極福利。第三條道路實質(zhì)就是在國家干預(yù)與自由市場之間尋求"平衡"。

就衛(wèi)生保健品提供和醫(yī)療衛(wèi)生制度而言，發(fā)達國家40多年來各自實驗了不同的模式，直到最近在世界衛(wèi)生組織在1999年《邁向21世紀(jì)的健康新方向》報告中逐漸形成一種共識，就是提倡一個混合控制模式，即堅持政府主導(dǎo)與引入市場機制想結(jié)合，同時保證無論貧富貴賤，一旦生病，每個居民都有接受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，政府所扮演的角色是監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)市場運作以保障質(zhì)量、公平與公正。

政府負(fù)責(zé)籌集衛(wèi)生服務(wù)資金，而由民間機構(gòu)負(fù)責(zé)提供衛(wèi)生保健服務(wù)。

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細(xì)分健康醫(yī)療產(chǎn)品

要實行混合供應(yīng)就要確定政府供應(yīng)和社會、市場供應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、界限和具體產(chǎn)品品種。不同供應(yīng)劃分的標(biāo)準(zhǔn)是產(chǎn)品的競爭性和可測性，分別都有高、中、低三個等級，由此就形成了9類不同的水平。

概括來說，競爭性強和可測性強的產(chǎn)品應(yīng)該由市場提供，中等的由社會提供，低競爭性、低可測性的產(chǎn)品則由政府提供。

市場提供的產(chǎn)品主要有：第一類高競爭性、高可測性產(chǎn)品，包括消費品生產(chǎn)，零售藥品和醫(yī)療器械、其他消費品生產(chǎn)，非技術(shù)性勞動。第二類中競爭性、高可測性產(chǎn)品，包括器械生產(chǎn)，藥品和醫(yī)療器械批發(fā)，其他消費品批發(fā)，小額資本投資。第四類高競爭性、中可測性產(chǎn)品，包括非醫(yī)療活動（管理支持、清潔工作），常規(guī)診斷，醫(yī)院服務(wù)，培訓(xùn)。其中的第二、第四類也可以由社會提供。

社會（非營利機構(gòu)）提供的產(chǎn)品主要有：第三類低競爭性、高可測性產(chǎn)品，包括藥品和高科技產(chǎn)品生產(chǎn)，大額資本投資。第五類中競爭性、中可測性產(chǎn)品，包括基本訓(xùn)練、技術(shù)勞動，管理服務(wù)，治療干預(yù)、高技術(shù)診斷。第七類高競爭性、低可測量性產(chǎn)品，包括流動診斷服務(wù)（醫(yī)療、護理和牙科）。當(dāng)然這類產(chǎn)品也可以讓市場提供。

政府提供的產(chǎn)品主要有：第九類低競爭性、低可測性產(chǎn)品包括政策制定、監(jiān)督和評估。第八類中競爭性、低可測性產(chǎn)品包括公共衛(wèi)生服務(wù)、跨部門活動，住院服務(wù)。第六類低競爭性、中可測性產(chǎn)品包括高科技診斷，研究知識，高等教育，高技術(shù)勞動。只要政府有能力和方法監(jiān)管得力，其中第六、第八類產(chǎn)品可以由社會或市場提供。

至于醫(yī)療保險，完全可以實行籌資和管理分開的模式，前者由政府進行，后者由非營利機構(gòu)或商業(yè)保險公司進行。

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表 健康醫(yī)療商品分類提供

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高可測性	第一類 消費品生產(chǎn)，零售藥品和醫(yī)療器械、其他消費品生產(chǎn)，非技術(shù)性勞動	第二類 器械生產(chǎn)，藥品和醫(yī)療器械批發(fā)，其他消費品批發(fā)， 小額資本	第三類 藥品和高科技產(chǎn)品生產(chǎn)， 大額資本
中可測性	第四類 非醫(yī)療活動（管理支持、清潔工作） 常規(guī)診斷，醫(yī)院服務(wù)，培訓(xùn)	第五類 基本訓(xùn)練、技術(shù)勞動，管理服務(wù) 治療干預(yù)、高技術(shù)診斷	第六類 高科技診斷，研究 知識，高等教育，高技術(shù)勞動
低可測性	第七類 流動診斷服務(wù)（醫(yī)療、護理和牙科）	第八類 公共衛(wèi)生服務(wù)、跨部門活動，住院服務(wù)	第九類 政策制定、監(jiān)督和評估

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政府監(jiān)管：應(yīng)變適應(yīng)而非削足適履

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長期研究東歐轉(zhuǎn)型國家福利改革和醫(yī)療改革的著名經(jīng)濟學(xué)家雅諾什 科爾奈提出轉(zhuǎn)型國家改革的九條經(jīng)驗之一也講到，政府要扮演新角色，在福利部門政府的主要職能是提供立法框架，監(jiān)管非政府機構(gòu)，提供最后手段的保險和救助（如上述第就類產(chǎn)品），有責(zé)任保證每個公民都獲得基本的醫(yī)療。具體來說首先政府必須建立合適的機構(gòu)應(yīng)對福利部門及其眾多的分支部門，實行政府規(guī)制，這一功能又必須由申訴人和用戶協(xié)會、媒體和文明大眾的監(jiān)管職能的補充。其次政府應(yīng)該保證公民委托給機構(gòu)管理的相關(guān)基金儲蓄的安全。再者也要發(fā)揮非政府組織在貫徹團結(jié)原則方面的作用，應(yīng)當(dāng)公開宣布政府救助來自納稅人的稅收收入和支付給那些最需要的人的情況。最后政府負(fù)責(zé)健康醫(yī)療后還面臨如何實施問題，即使大部分工作要由民間公司或各種團體組織的非盈利組織完成，并且主要通過市場協(xié)調(diào)，通過競爭來促進。因此對轉(zhuǎn)型國家政府而言，面臨的主要問題是如何去適應(yīng)新出現(xiàn)的機構(gòu)，而不是以過去的思路和方法去要求和套用到新機構(gòu)中。