醫(yī)療改革的焦點(diǎn)
??? 可以預(yù)見(jiàn)，2008年各級(jí)政府將按照十七大報(bào)告的要求，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。新醫(yī)療改革方案在匯集八家機(jī)構(gòu)草案的基礎(chǔ)上，即將公開(kāi)向社會(huì)征求意見(jiàn)。這里的“全面推進(jìn)”包括擴(kuò)大覆蓋面和深化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革。我認(rèn)為，要擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面就必須深入進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，提高我國(guó)有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生改革，也許重要的不是將關(guān)注焦點(diǎn)過(guò)多地放在政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)的簡(jiǎn)單化的抽象爭(zhēng)論上，而是分析我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要問(wèn)題，并就如何解決這些問(wèn)題提出有效的和可操作的改革方案。
從目前實(shí)際情況出發(fā)，下一輪醫(yī)改在原則上應(yīng)能較好地解決中國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域存在的兩個(gè)重大問(wèn)題，即宏觀水平的衛(wèi)生籌資問(wèn)題和微觀水平的醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用問(wèn)題。首先，目前中國(guó)的醫(yī)療保障覆蓋面小，在衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人自費(fèi)比例過(guò)高，財(cái)政和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的比例偏低。而且收入越低的人群自費(fèi)比例越高，這樣的籌資結(jié)構(gòu)造成了比較嚴(yán)重的不公平。部分城鄉(xiāng)家庭對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性下降，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的合理需求受到抑制，在宏觀上造成醫(yī)療資源利用的低效率。下一輪醫(yī)改應(yīng)能有效地提高公共籌資占衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)的比例，提高衛(wèi)生籌資的公平性。
其次，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的另一個(gè)重要問(wèn)題是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格扭曲和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的成本補(bǔ)償機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)服務(wù)所帶來(lái)的增值，但是醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)格被嚴(yán)重低估，導(dǎo)致勞務(wù)提供不足；而藥品價(jià)格和檢查項(xiàng)目的價(jià)格被高估，從而導(dǎo)致過(guò)度用藥、過(guò)度檢查，和對(duì)醫(yī)療設(shè)備的不必要的重復(fù)投資和重復(fù)建設(shè)。對(duì)醫(yī)院“按服務(wù)付費(fèi)”的支付辦法更造成醫(yī)院誘導(dǎo)需求的不當(dāng)激勵(lì)。所以，下一輪醫(yī)改應(yīng)能較好地消除上述價(jià)格扭曲和不當(dāng)激勵(lì)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微觀激勵(lì)與政府關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生的宏觀目標(biāo)更好地一致起來(lái)。
? 在擴(kuò)大各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面的同時(shí)，我們還應(yīng)關(guān)注這些保險(xiǎn)的保障水平。目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平還比較低，需要在今后隨著收入水平的提高相應(yīng)地逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的保障水平。
養(yǎng)老保險(xiǎn)應(yīng)重回“低水平、廣覆蓋、多層次”理念
在養(yǎng)老保險(xiǎn)領(lǐng)域，2008年面臨的挑戰(zhàn)是繼續(xù)提高城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋面；提高統(tǒng)籌層次，制定全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)辦法；采取多種方式充實(shí)社會(huì)保障基金，加強(qiáng)基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)保值增值等。在中國(guó)人口在未來(lái)半個(gè)世紀(jì)中不斷老化的背景下，必須通過(guò)深化改革來(lái)提高養(yǎng)老保險(xiǎn)體制的公平性、效率和在財(cái)務(wù)上的可持續(xù)性。
城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率難以提高的一個(gè)重要原因，是這一體制的繳費(fèi)率過(guò)高。目前城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)率，包括企業(yè)繳納的（占工資總額的）20%，以及職工個(gè)人繳納的占個(gè)人工資的8%。企業(yè)與職工兩者相加的繳費(fèi)率高達(dá)28%，強(qiáng)制繳費(fèi)率已大大高于如智利（13%）等發(fā)展中國(guó)家，以及瑞典（18.5%）和美國(guó)（14%）等發(fā)達(dá)國(guó)家。加上其它社會(huì)保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)（醫(yī)療保險(xiǎn)，失業(yè)保險(xiǎn)等），社會(huì)保險(xiǎn)制度全部繳費(fèi)可高達(dá)工資的40%多，部分人口老齡化程度較高的城市地區(qū)的繳費(fèi)率更高。相比之下，新加坡包括住房、養(yǎng)老和醫(yī)療儲(chǔ)蓄在內(nèi)的公積金的繳費(fèi)率為33%。
城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)強(qiáng)制性繳費(fèi)率高的另一個(gè)重要原因，是政府管理和運(yùn)作的強(qiáng)制性養(yǎng)老保險(xiǎn)計(jì)劃，不但包括現(xiàn)收現(xiàn)付的社會(huì)統(tǒng)籌（第一支柱），還包括積累制的個(gè)人賬戶（第二支柱）。從世界各國(guó)的實(shí)踐來(lái)看，一般政府如歐美等大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，只強(qiáng)制征繳社會(huì)統(tǒng)籌的第一支柱，而個(gè)人賬戶（第二支柱）則作為自愿參加的、由私人養(yǎng)老金籌集和管理的養(yǎng)老金計(jì)劃，一般政府只制定相關(guān)政策并加以監(jiān)管。
此外，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的過(guò)高的繳費(fèi)率還嚴(yán)重限制了養(yǎng)老保險(xiǎn)第三支柱的發(fā)展空間。目前參加企業(yè)年金的企業(yè)主要限于壟斷行業(yè)或壟斷性較強(qiáng)的企業(yè)。由于這些富有的企業(yè)可以享受免稅的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，而其他企業(yè)反而不能，在實(shí)際上拉大了收入分配的不公平。
所以，目前城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)率過(guò)高所造成的“高（基本）水平、窄覆蓋、少層次”的結(jié)果在很大程度上違背了當(dāng)時(shí)建立養(yǎng)老保險(xiǎn)體制時(shí)“低水平、廣覆蓋、多層次”的政策設(shè)計(jì)初衷。因此，深化養(yǎng)老保險(xiǎn)體制改革的關(guān)鍵，是降低基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)率，在此基礎(chǔ)上提高覆蓋率并形成可以由個(gè)人自由選擇的、多層次的養(yǎng)老保險(xiǎn)體制。第一支柱養(yǎng)老金要強(qiáng)調(diào)低水平、廣覆蓋或全覆蓋，第二支柱可以是多層次的，以體現(xiàn)不同地區(qū)、不同人群的收入差別和偏好。提高城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率的關(guān)鍵是降低強(qiáng)制實(shí)行的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)率。
降低繳費(fèi)率并不意味著增加財(cái)政的相關(guān)負(fù)擔(dān)。相反，由于繳費(fèi)率降低到比較合理的水平，可以大大提高養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率，使大量目前被排除在城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋范圍之外的年青勞動(dòng)力（如農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員等）有機(jī)會(huì)參保，因此可以大大降低城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的贍養(yǎng)率。另外目前養(yǎng)老保險(xiǎn)因?yàn)槔U費(fèi)率過(guò)高而收繳率（按規(guī)定繳費(fèi)的企業(yè)占參保企業(yè)的百分比）較低。因此，降低繳費(fèi)率還可以提高參保企業(yè)的收繳率。這些結(jié)果都將有利于改善養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)狀況。
降低繳費(fèi)率的另一個(gè)可行的結(jié)果是提高養(yǎng)老保險(xiǎn)第一支柱的統(tǒng)籌層次。可以將第一支柱的籌資層次由目前的地市統(tǒng)籌提高到全國(guó)統(tǒng)籌。由于降低了具有再分配功能的第一支柱的繳費(fèi)水平，將降低全國(guó)統(tǒng)籌的難度。在較低的基本水平上實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老保險(xiǎn)第一支柱的全國(guó)統(tǒng)籌，將能從根本上解決養(yǎng)老保險(xiǎn)的跨地區(qū)轉(zhuǎn)續(xù)問(wèn)題。
改進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老基金的管理，提高養(yǎng)老基金的效率和回報(bào)率。目前個(gè)人賬戶的資金像第一支柱一樣由屬地政府管理，造成基金的屬地分割，帶來(lái)基金規(guī)模小、管理成本高和風(fēng)險(xiǎn)大等問(wèn)題。為此，可以像企業(yè)年金那樣，將個(gè)人賬戶由地方政府管理轉(zhuǎn)為委托若干家經(jīng)中央政府授權(quán)的全國(guó)性的養(yǎng)老基金管理公司運(yùn)作，以有效擴(kuò)大資金運(yùn)作規(guī)模，減少管理成本和風(fēng)險(xiǎn)，并在有效控制資金的投資風(fēng)險(xiǎn)的情況下提高回報(bào)率。當(dāng)然，這里的前提是要逐步做實(shí)個(gè)人賬戶。
來(lái)源：《財(cái)經(jīng)》2008：預(yù)測(cè)與戰(zhàn)略
（左學(xué)金 上海社會(huì)科學(xué)院常務(wù)副院長(zhǎng)兼經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng))
返回頂部