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　　最近幾年，各地醫(yī)保在積極增加覆蓋面，著眼于減輕群眾醫(yī)療負擔，但是在政府財政投入增加、醫(yī)保資金增加的同時，看病貴卻有增無減，其吊詭之處何？在衛(wèi)生、醫(yī)保和財政三者賽跑中，衛(wèi)生沖鋒在前，醫(yī)保緊趕不上，財政滯后墊底，于是看病貴始終如故。　　

　　羅莫定理：有多少病床，創(chuàng)造多少需求

　　衛(wèi)生經(jīng)濟學中羅莫定理講述了一個普遍存在的現(xiàn)象：“有多少病床，會創(chuàng)造多少需求”，推而廣之，有多少衛(wèi)生資源投入和衛(wèi)生機構(gòu)設立，建設多少門診住院大樓和增添多少先進器械設備，就會引發(fā)多少需求，醫(yī)療機構(gòu)誘導服務加上參保人員道德風險，衛(wèi)生資源始終會顯得捉襟見肘，于是我們始終處于門急診大樓門庭若市、住院病床供不應求、高端設備越多排隊等候隊伍越長的狀況。

　　醫(yī)療保險經(jīng)濟學告訴我們，醫(yī)療保險實施后必然出現(xiàn)供給者--醫(yī)院和醫(yī)生的誘導需求以及需求方的道德風險（多利用服務和資金），因此醫(yī)保在實現(xiàn)其通過提高保障覆蓋面和保證一定保障水平的、降低個人疾病經(jīng)濟風險的功能同時，應著重于要控制供給方和需求方，在這基礎上完成和實現(xiàn)醫(yī)?；鹌胶獠庞幸饬x。而單純以收支平衡為目標無疑是粗放式的管理，在目前醫(yī)保資金充裕情況下很容易實現(xiàn)，而一旦社會對醫(yī)療衛(wèi)生承擔能力受到制約、或感到負擔過重時，這種簡單的粗放式管理肯定問題頻出，起初的惠民工程既有可能在醫(yī)保和群眾不堪負擔下淪為漂亮的形象工程，也有可能在有效的誘導需求下成為“榨民工程”，無謂增加群眾醫(yī)療負擔，繼續(xù)和強化看病貴，因為在財政只進行前期硬件投入前提下，醫(yī)院大樓、設備和人員日常運營費用還是得來自醫(yī)保投入或病人負擔。 　　

　　醫(yī)院策略：以非醫(yī)保項目和人群替代醫(yī)保項目和人群　　

　　從上海來看，醫(yī)保管理的難度不僅在于自由就醫(yī)，還在于病人混合性，上海三級醫(yī)院中非本地病人要占一半以上，因此在這些醫(yī)療機構(gòu)中，由于本地醫(yī)保病人受到醫(yī)?？傤~預付的制約，無法簡單地通過誘導需求來無限擴展服務，因此實際上存在以非醫(yī)保病人服務替代醫(yī)保病人服務的趨勢，這在醫(yī)保住院病人在三級醫(yī)療機構(gòu)的種種冷遇中已經(jīng)體現(xiàn)出來，特別是在醫(yī)保年度末往往會有“床位沒有”的情況。醫(yī)保如同一個大餡餅，由各種醫(yī)療機構(gòu)來瓜分，由于所有公立醫(yī)院都自然而然是醫(yī)保定點機構(gòu)，都要從中分一杯羹。而醫(yī)院擴張定位已經(jīng)絕非本地基本醫(yī)保人群和醫(yī)保資金，還包括非基本醫(yī)保人群，外地病源，還可以擴及非醫(yī)保項目。 　　

　　醫(yī)療保險：項目確定程序有失公開公正　　

　　醫(yī)保作為一種公共資金，如何使用更需有廣泛參與性，而如今，醫(yī)保在擴大醫(yī)保報銷項目時還缺乏科學的核算和公正的程序。這兩年上海一些新項目不斷進入醫(yī)保，如心臟起搏器、人工關節(jié)等，還有可能增加血管支架和骨內(nèi)固定材料項目。這些幾乎全是國外進口產(chǎn)品，雖然這能大大提高病人的生活質(zhì)量，但是以我國目前的財力、有限的籌資，來購買昂貴的進口器材、提供名為“基本”實際高價的醫(yī)療服務是否是我們基本醫(yī)療保障的現(xiàn)階段目標，如果要這么做，又需要有怎樣的大家基本認同的科學合理公正的程序？而像現(xiàn)在這樣，在提高群眾保障水平的帽子下最終的利益大多進入了進口商、流通環(huán)節(jié)和一些醫(yī)生的腰包，這種利益分配格局是否符合醫(yī)療保障的公平性和效率性，如何更好地體現(xiàn)參保人的利益來配置醫(yī)療保險基金呢？為了提高醫(yī)保管理的經(jīng)濟效果和社會效果，我們必須要逐步回答這些問題，探索出新的方法和路徑。 　　

　　未來挑戰(zhàn)：人口老齡化、人員流動性和經(jīng)濟發(fā)展制約性 　　

　　在未來的若干年，經(jīng)濟社會發(fā)展、人口特征的變化、醫(yī)療衛(wèi)生技術的提高都會對醫(yī)保制度建設提出更高的要求。其中，人口老齡化進程的加快將促使社會醫(yī)療護理進入醫(yī)保提上日程，勞動力的流動性、就業(yè)的靈活性和不同人群醫(yī)療需求的多樣性也對醫(yī)保政策設計靈活性、可攜帶性和可銜接性提出更高的要求。

　　在醫(yī)保擴面的同時，更加迅速地擴展醫(yī)院資源，兩者固有的矛盾沖突在醫(yī)保和衛(wèi)生幾乎同步增長的時候顯現(xiàn)不出，但是在醫(yī)保擴面基本完成，醫(yī)?；饚缀鯚o余力可挖時，已經(jīng)擴展的衛(wèi)生資源日常運營還需要大量資金填充，這時，財政方面所謂醫(yī)院的補償和醫(yī)生的補償問題會更加突出。在目前三級醫(yī)院特需醫(yī)療、高端服務和一般醫(yī)療混合，像上海這樣本地各種基本醫(yī)保服務、非本地的外地病人服務混合，本地基本醫(yī)保項目和非醫(yī)保項目混合提供情況下，必定會使看病難和看病貴永遠存在，并愈演愈烈。

　　那么，衛(wèi)生、醫(yī)保和財政三者賽跑應該保持如何速度和距離呢，主要取決于整體經(jīng)濟發(fā)展制約下的抉擇。當經(jīng)濟增長從單邊持續(xù)上揚的高增長邁向下滑和波折的時期，我們的醫(yī)療保障制度、體系、機構(gòu)和管理如何適應新的嚴峻形勢，我們是圍繞群眾無限制的需要還是回歸群眾有效合理的需求為中心；是以衛(wèi)生不斷發(fā)展、醫(yī)保和財政追逐其后的路徑發(fā)展，還是回歸到適應經(jīng)濟社會實際情況，醫(yī)保精細化管理引領衛(wèi)生合理發(fā)展的道路；是繼續(xù)以衛(wèi)生技術引領衛(wèi)生改革和發(fā)展，繼續(xù)越來越多地使用進口為主的先進器械、設備、材料和藥品，還是回歸醫(yī)療服務內(nèi)涵本質(zhì)，以軟服務增進健康服務；是繼續(xù)突出大病、重病醫(yī)治，還是結(jié)合人口特點和老齡化特點，構(gòu)建老年保障和護理保障體系，完善醫(yī)療服務管理，提高醫(yī)療服務效能。只有辨析衛(wèi)生、醫(yī)保和財政三者關系后，做出明智的抉擇，看病貴問題的破解才能在有一定制約條件下得到階段性解答，而不是永恒性的答案。

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? 來源:東方網(wǎng)? 2009年1月4日